关节词：“不满后脐上约2寸偏右出现鸡蛋大小结块男同 sex，按之硬痛10余年”中药4剂而愈；小陷胸汤方证；瓜蒌薤白半夏汤方证；升陷汤方证；附子汤方证

病例实录

刘某，女，58岁。初诊日历：2013年10月30日。

主诉：阵发性胸前区痛楚3年余，加剧伴后背心闷痛、脐上出现硬结块1个月。

现病史：患者3年前运行出现胸前区阵发性痛楚，2012年10月因出现“阵发性胸前区痛楚”到我院入院疗养，诊为冠心病，行“冠状动脉造影+PCI手术。”于冠脉回旋支放手支架1枚。出院后患者仍有阵发性胸前区痛楚。近10余年来患者每于不满后脐上约2寸偏右出现鸡蛋大小包块，按之硬痛，捏续1-2天后隐没。

1个月前患者因房产纠纷极度不满后出现阵发性胸前区痛楚加剧，伴后背心闷痛，并脐上约2寸偏右出现鸡蛋大小硬结块，捏续于今，心中怯生生，故就诊于笔者处。

当前症：阵发性胸前区痛楚、后背心闷痛，举止后加剧，气短，喜长出气，脐上2寸偏右约1寸出现鸡蛋大小包块，按之硬痛，捏续存在。偶有晨起初晕，全身乏力，以双下肢为甚，骨节痛楚，以腰痛为甚，全身恶寒，自汗、冷汗，口干，正常口腔易溃疡，肩背发紧、千里重，纳眠差，入睡清苦，每夜睡2-3小时，夜尿2-3次，大便日1行，偏干。

查体：体形中等，面色㿠白，舌暗红，苔黄腻，脉千里细。

方证辨证

本案患者症见“阵发性胸前区痛楚、后背心闷痛，举止后加剧。”妥贴《金匮要略·胸痹肉痛短气病脉证治第九》的“胸痹不得卧，肉痛彻背者，瓜蒌薤白半夏汤主之。”的叙述，故方证辨证为瓜蒌薤白半夏汤证。

《伤寒论·辨太阳病脉证并治下等七》说：“小结胸病，正在心下，按之则痛，脉飞舞者，小陷胸汤主之。黄连一两，半夏半升（洗），瓜蒌实大者一枚。”笔者临床体会到小陷胸汤的方证是：正在心下（胃脘），按之则痛，或伴有胸闷喘满，咳吐黄痰，苔黄腻，脉飞舞或滑。本案患者的主诉之一是：脐上约2寸偏右出现鸡蛋大小结块，按之硬痛。这与《伤寒论》“小结胸病，正在心下，按之则痛”的叙述不异，妥贴小陷胸汤的方证，故方证辨证为小陷胸汤证。

《医学衷中参西录》原文谓升陷汤疗养 “气短不及以息。或奋勉呼吸，有似乎喘。或气味将停，危在移时。” 本案患者初诊时症见气短、喜长出气，全身乏力。故本案患者具备升陷汤的方证。

附子汤出自《伤寒论·辨少阴病脉证并治第十一》，原文说：“少阴病，得之一二日，口中庸，其背恶寒者，当灸之，附子汤主之。”“少阴病，形体痛，昆玉寒，骨节痛，脉千里者，附子汤主之。”笔者通过临床回来附子汤的方证是：畏寒，昆玉寒甚，后背发凉，形体痛，骨节痛，脉千里。本案患者症见全身恶寒，骨节痛楚，以腰痛为甚，全身乏力，以双下肢为甚，脉千里细。妥贴附子汤的方证，故方证辨证为附子汤证。

会诊与疗养

会诊：中医会诊：胸痹 瓜蒌薤白半夏汤证 小陷胸汤证 升陷汤证 附子汤证。西医会诊：冠状动脉粥样硬化性腹黑病 不相识型心绞痛 PCI术后 心功能2级。

疗养：方用瓜蒌薤白半夏汤合小陷胸汤合升陷汤合附子汤。

瓜蒌30g，薤白30g，清半夏12g，桂枝25g，

黄连15g，柴胡12g，知母12g，桔梗12g，

升麻9g，生黄芪30g，茯苓30g，生白术30g，

太子参30g，附子 25g（先煎1个小时），赤芍20g。

水煎服，日1剂，分2次早晚服用，3剂。

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二诊：

患者诉胸前区痛楚、后背心闷痛好转约50%；仍喜长出气、晨起初晕；全身乏力、恶寒好转约30%；自汗、冷汗好转约30%；自愿咽部有痰，肩背发紧、千里重好转约30%；腹部结块，按之硬痛好转约40%，骨节痛楚、腰痛好转约20%，纳可，现每夜能睡5-6小时，二便调。

疗养：原方合桔梗汤：即原方桔梗改为25g，加甘草30g。水煎服，日1剂，分2次早晚服用，3剂。

三诊：患者诉胸前区痛楚、后背心闷痛好转约80%；“脐上2寸偏右1寸的鸡蛋大小结块，按之硬痛”已和洽2天；全身乏力、恶寒好转约60%；自汗、冷汗好转约60%；肩背发紧、千里重好转约60%；骨节痛楚、腰痛好转约50%，纳眠可，二便调。

继续服用原方9剂，患者诉诸症隐没。

按语

（一）对于疗效：本案患者“近10余年来每于不满后脐上约2寸偏右出现鸡蛋大小结块，按之硬痛，捏续1-2天后隐没。1个月前患者因房产纠纷极度不满后出现脐上约2寸偏右出现鸡蛋大小硬结块，该鸡蛋大小硬结块捏续1个月。”服用中药汤剂4剂后该硬结块隐没。笔者带教的锻真金不怕火大夫龚某、程序化培训探究生郭某目睹通盘疗养经过，均赞佩经方小陷胸汤的神奇疗效。

（二）小陷胸汤方证：《伤寒论·辨太阳病脉证并治下等七》说：“小结胸病，正在心下，按之则痛，脉飞舞者，小陷胸汤主之。黄连一两，半夏半升（洗），瓜蒌实大者一枚。” 明·许宏《金镜内台方议》谓本方：“治心下结痛，气喘而闷者。”笔者临床体会到小陷胸汤的方证是：正在心下（胃脘），按之则痛，或伴有胸闷喘满，咳吐黄痰，苔黄腻，脉飞舞或滑。本案患者的主诉之一是：脐上约2寸偏右出现鸡蛋大小结块，按之硬痛。这与《伤寒论》“小结胸病，正在心下，按之则痛”的叙述不异，再者，患者苔黄腻，妥贴小陷胸汤的方证，故用之以清热化痰散结。

方证回来

✦小陷胸汤的方证：正在心下（胃脘），按之则痛，或伴有胸闷喘满，咳吐黄痰，苔黄腻，脉飞舞或滑。

✦附子汤的方证是：畏寒，昆玉寒甚，后背发凉，形体痛，骨节痛，脉千里。

医案起原：《何庆勇经方疗养疑难危重症实录》男同 sex

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