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巨屌x淋巴瘤是我国常见的恶性肿瘤，每年发病东说念主数约为10.15万，发病率为5.56/10万，示寂东说念主数为4.70万，示寂率为2.47/10万，何况地域之间、城乡之间的互异彰着。中国临床肿瘤学和会过聚拢国表里指南及相关效果，制定了《淋巴瘤诊疗指南》（2023），为临床诊治提供依据。 一、淋巴瘤的分类与会诊原则

现时，淋巴瘤的类型远离和会诊圭臬主淌若依据WHO制定的造血和淋巴组织肿瘤分类（见附录）。WHO分类合计不同类型或亚型的淋巴瘤在其形态、免疫表型、遗传学以及临床阐扬等方面各自具备特有的特征。对这些疾病的识别，也相应配置于对上述参数全面评估、综合判断的基础之上。淋巴瘤病解析诊整合了组织形态、免疫组织化学染色、流式细胞分析、细胞遗传学以及分子生物学等多种提拔检测工夫。迄今为止，组织病理学检讨仍然是绝大部分淋巴瘤病例委果诊方法，而免疫组织化学染色则是判断肿瘤免疫表型以及检测部分遗传学极度的蹙迫技能。是以，确切整个淋巴瘤病例均需接受包括免疫组化在内的组织病理学检讨之后方能确诊，部分病例的会诊和鉴识，还需辅以其他必要的检测工夫。

特有的临床特质亦然某些类型淋巴瘤确诊的蹙迫依据，央求病理检讨的临床医生有义务通过填写病理检讨央求单提供必要的信息（包括患者的年事、性别、活检部位等一般信息及临床阐扬、影像学、内镜和其他实验室检讨的主要阳性发现、既往会诊、诊疗史等）。病理医生也可通过查阅电子病历、径直与临床医生同样或干预多学科参谋等多种神气获取相关信息。

 二、活检与制片

1.标本获取

淋巴瘤初次病解析诊必须依据切除或切取活检（包括钳取、空芯针穿刺等）所获取的组织标本作念出。足量、及格的会诊性组织是对淋巴瘤进行形态不雅察及开展免疫表型和遗传学相关的物资基础。关于不得行为念组织学评估（举例：严重的器械性损害或无数坏死而导致会诊性组织过少）的标本，应薄情重回生检。淋夤缘或某些结外病灶的好意思满切除标本，有助于病理医生对整个这个词病变进行全面评估，且有足量的组织用于提拔检讨，是会诊淋巴瘤最为设想的标本。如有多个剖解区域的淋夤缘病灶，一般宜聘请颈部病灶。手术时应看护聘请最有代表性的淋夤缘给予好意思满切除。手术动作宜留情，尽可能幸免组织因牵拉、钳夹等变成机械性损害。关于难以好意思满切除的病灶，可通过开损失术、内镜下活检或空芯针穿刺等方法获取小块组织样本供病理学检讨，多数也能得意会诊需要。空芯针穿刺亦然胸、腹腔等深部病灶活检最常用的方法。一般而言，细针吸取细胞学检讨不成作为淋巴瘤的首诊依据，但可用于淋巴瘤疑似病例的初筛以及部分确诊病例可疑或复发病灶的阐明，在某些特定情形下（举例：非实体性淋巴肿瘤、体液标本或获取病变组织较为贫窭时），细胞学检讨亦可用于疾病会诊，但频频需辅以细胞块制作、免疫组化、流式细胞或细胞遗传学分析等提拔检讨。

2.组织措置

原则上，整个淋夤缘或体积较大的淋巴瘤组织标本均应在簇新、湿润景况下尽快（离体30分钟以内）送到病理科进行措置，不成实时送检的标本可用生理盐水湿纱布包裹后遗弃4℃雪柜移时保存。病理科在罗致标本后应予尽快措置。较大的淋夤缘标本应垂直其长轴作念平行切分（每片组织厚度0.3~0.5cm），小于1cm的淋夤缘可沿淋夤缘长轴最大濒临剖。可先行快速病理检讨（冷冻切片或印片）以初步判断是否淋巴造血组织肿瘤，关于疑似淋巴瘤的病例，应聘请1~2片最大的组织标本浸于4%中性甲醛溶液固定，固定时候频频为12~24小时。实时和得其时候的固定是制作高质料淋巴瘤组织切片的蹙迫前提，不但有意于形态不雅察，还能较好地保存各式卵白抗原和核酸物资，从而有意于后期免疫组化和分子生物学检测使命的开展。剩余的组织可分别用于生物样本库归档、流式细胞分析、细胞遗传学检讨、病原微生物检测等。关于非淋巴瘤或疑似感染性病变的标本，应尽快将整个组织固定。关于体积较小的切取、钳取或穿刺活检标本，则应先行固定，然后再送病理科检讨。关于骨髓活检标本，还应在固定后进行脱钙措置。标本组织在固定后还需进行脱水、透明、浸蜡、包埋等治安化加工才能制作切片，上述组织措置方法现时多在自动组织措置仪中完成。

3.切片制作

高质料的老例苏木精-伊红（HE）染色切片是淋巴瘤病解析诊的蹙迫依据。实行中，好多“疑难”病例之是以会诊贫窭，推行是因为制片质料欠安所导致。HE染色切片质料优劣与否，取决于组织措置、切片、染色、封固等诸多工夫要津的质料限度。其中，实时而充分地固定、浸蜡前绝对脱水以及封片前透明这些方法尤为要害。需强调的是，二甲苯透明的方法切不可用风干操作（包括电吹风）代替，因为后者会导致细胞减弱而影响形态不雅察。切片厚度以2~4µm为宜。一般而言，小细胞性病变切片宜薄，大细胞性病变切片不妨略厚些；不雅察细胞形态切片宜薄，而不雅察组织结构切片不妨略厚些。概述而言，一张高质料的切片应该达到组织固定淡雅、组织平整、无刀痕或气泡、染色美丽、组织及细胞结构明显、封固淡雅等工夫要求。

术中冷冻切片检讨关于初步远离淋巴瘤与非淋巴造血组织肿瘤有一订价值，但频频不及以确诊淋巴瘤。通过冷冻切片检讨还能趁早发现标本组织有严重变性、坏死、钙化等可能会影响会诊的因素，从而确保活检标本适用并足以作出明确会诊。淋巴瘤印片检讨是组织切片检讨的有益补充，以其方法便捷、操作快捷而常被用于淋巴瘤的快速筛查。

 三、组织病理学检讨

1.组织学形态分析

基于老例HE染色切片的组织形态分析尤为蹙迫。一方面，特征性的形态改革自己就对某些类型淋巴瘤的会诊有着决定性的指示作用；另一方面，绝酌夺的提拔检讨（举例：免疫表型分析、分子遗传学检测等）齐必须在形态分析的基础上合理聘请和使用。不但如斯，这些提拔检讨的效果，也惟一聚拢形态正确解读才具有会诊价值。概述而言，淋巴瘤组织形态分析的基本原则和其他实体肿瘤相似，不过乎从肿瘤细胞的孕育方式、肿瘤细胞的形态及间质反映这几个方濒临肿瘤的特质给予不雅察、比较和总结。恶性肿瘤的一些共同秉性，举例瘤细胞的异型性和约束性孕育等，在各式淋巴瘤中也有相应的阐扬，且频频是淋巴瘤和反映性病变鉴识的蹙迫依据。需要指出的是，淋巴瘤的形态分析频频离不开免疫组化染色的匡助。

2.免疫组化检讨

（1）免疫组化的作用

免疫组化检讨关于淋巴瘤会诊与鉴识会诊的作用主要体现时以下几个方面：

①判断肿瘤的细胞系（举例：B细胞或T、NK细胞淋巴瘤）；

②判断肿瘤性免疫细胞的分化阶段和熟习进度（举例：淋巴母细胞淋巴瘤与外周B/T细胞淋巴瘤、滤泡性淋巴瘤与角落区淋巴瘤等）；

③检测某些遗传学改革（举例：CCND1、ALK等基因易位所导致的卵白极度抒发）；

④鉴识良、恶性疾病（举例：通过检测免疫球卵白轻链有否限度性抒发来判断B细胞/浆细胞是否克隆性增生）；

⑤检测病原微生物（举例：EBV、HHV8、幽门螺杆菌等）；

⑥为临床免疫或靶向诊疗提供依据（举例：CD20、CD30、CD19、CD79b、CD38、PD-L1、ALK、BCL2等靶点的检测）；

⑦指示疾病预后（举例：通过检测CD10、BCL6、MUM1等见地来远离满盈性大B细胞淋巴瘤的COO分型；通过检测MYC与BCL2卵白抒发水平来甄别“双抒发”淋巴瘤）。

（2）常用记号物

可应用于淋巴瘤石蜡包埋组织免疫染色的常用记号物包括以下几个大类：

①白细胞共同抗原（CD45/LCA）；

②B细胞相关象征物，举例CD20、CD79a、CD79b、CD19、PAX5、Oct-2、BOB.1、κ、λ、IgG、IgG4、IgM、IgA、IgD、CD38、CD138、CD23等；

③T细胞/NK细胞相关象征物，举例CD3、CD2、CD5、CD7、CD4、CD8、CD43、CD45RO、CD56、CD57、细胞毒性分子（包括TIA-1、颗粒酶B、穿孔素）、T细胞受体卵白（举例βF1、TCRG）等；

④淋巴细胞活化/分化相关象征物，举例CD30、TdT、CD99、CD10、BCL6、MUM1等；

⑤肿瘤基因和增殖相关象征物，举例ALK、BCL2、BCL10、cyclinD1、MYC、TP53、Ki-67等；

⑥组织细胞、树突细胞及髓系相关象征物，举例CD68（KP1、PGM1）、CD163、溶菌酶、髓过氧化物酶（MPO）、CD15、CD33、CD34、CD61、CD235a、CD123、CD117、CD21、CD35、S-100、CD1a、CD207/langerin等；

⑦微生物记号物，举例EB病毒（EBV）-LMP1、HHV8等；

⑧其他，举例EMA、细胞角卵白、LEF1、MNDA、PD1、PD-L1、CXCL13等。

（3）免疫组化会诊看护事项

①免疫组化检讨最初应确保染色质料，一定要从组织措置、制片、抗原斥地、抗体聘请、染色治安等诸多要津加强监控，并通过成立合理的阳性对照作平行染色，以确保染色质料自由保抓在较高水平。

②要熟悉千般淋巴瘤组织学形态和免疫表型，在形态分析基础上，有所针对地聘请必要的抗体组合来证实会诊或匡助鉴识，不应使用抗体“大套餐”作念过度检测。

③应学会正确判读免疫组化染色效果。这就要求病理医生作念到：

a.熟悉各式抗体的预期染色效果，并通过妥当内、外对照来判断染色得胜与否；

b.在形态分析基础上正确判断何种细胞因素抒发何种抗原；

c.熟悉各式抗体的反映谱系和适用规模，幸免单方面或乌有解读阳性效果。

（4）常用记号物组合的聘请①关于需作念免疫组化检讨的淋巴组织增素性病变而言，确切整个病例需要检测CD20、CD3和Ki-67。这一组合约略突显淋巴组织的免疫结构，有助于良、恶性病变的鉴识，并能指示淋巴瘤的细胞系发祥。②关于呈滤泡/结节状孕育模式的病变，可聘请CD10、BCL6、CD21、Ki-67等见地来涌现结节和淋巴滤泡的关系，初级滤泡样结构不抒发CD10、BCL6，但IgD阳性。③关于疑似小B细胞肿瘤性病变（包括初级别滤泡性淋巴瘤、慢性淋巴细胞性白血病/小淋巴细胞性淋巴瘤、套细胞淋巴瘤、角落区淋巴瘤等），可采纳CD10、BCL6、BCL2、CD5、CD23、cyclinD1、SOX11、LEF1和MNDA这一组见地给予鉴识会诊。④关于富含浆细胞的病变，可检测免疫球卵白轻链（κ/λ）有无尽度性抒发以远离良、恶性。⑤关于疑似高侵袭性熟习B细胞肿瘤的病变（包括绝大部分满盈性大B细胞淋巴瘤、伯基特淋巴瘤及具有前两者中间特征的B细胞淋巴瘤（BCLU）或高档别B细胞淋巴瘤（HGBL）、高档别滤泡性淋巴瘤等），采纳CD10、BCL6、BCL2、MUM1、MYC这一组见地（并聚拢细胞遗传学检讨）有助确诊并远离亚型；CD30、EBV-LMP1、CD5和TP53的检测关于满盈性大B细胞淋巴瘤有预后酷爱或诊疗价值。⑥关于疑似T细胞或NK细胞肿瘤的病变，可聘请性检测CD2、CD5、CD7、CD4、CD8、CD10、CD30、CD56、ALK、CXCL13、PD1、T细胞受体卵白、细胞毒性分子等记号物并行EBER原位杂交来匡助判断肿瘤类型。⑦关于经典型霍奇金淋巴瘤或访佛病变（举例：具有经典型霍奇金淋巴瘤和满盈性大B细胞淋巴瘤中间特征的灰区淋巴瘤、结节性淋巴细胞为主型霍奇金淋巴瘤、富于T细胞/组织细胞的大B细胞淋巴瘤等），可采纳CD20、PAX5、Oct-2、BOB.1、CD30、CD15、EBV-LMP1（或EBER）、EMA、PD1等见地组合，此外，还应看护部分外周T细胞淋巴瘤也可伴有霍奇金样异型大B细胞浸润，增生的T细胞有无异型性、是否克隆性增生是鉴识会诊的要害。⑧富于细胞的经典型霍奇金淋巴瘤与ALK阴性的间变性大细胞淋巴瘤巧合不易远离，检测B、T细胞系记号物，细胞毒分子并聚拢IG、TCR基因重排检测会有匡助。⑨关于搀杂B、T细胞增素性病变，应聚拢形态分析正确远离肿瘤细胞和反映性因素。少数情况下，也不抹杀组合表型的淋巴瘤可能，但会诊后者应有充分的病理学和分子遗传学字据。⑩关于形态高度疑似淋巴造血组织肿瘤、但CD20和CD3均不抒发的病变，频频需要检测部分“二线”细胞系记号物（如CD79a、PAX5、CD19、Oct-2、BOB.1、浆细胞相关抗原、CD3之外的全T细胞抗原及CD43、CD68、MPO等髓细胞记号物等）来匡助判别细胞系。 四、流式细胞术分析基于流式细胞工夫的免疫表型分析亦然淋巴瘤会诊和分型的蹙迫技能，有工夫条款的病理实验室应积极开展。比较免疫组化，流式细胞术具有敏锐度高、特异性强、检测周期短等特质，零碎是关于判断B、T细胞的克隆性增生，抗原抒发水平以及小B细胞类肿瘤鉴识会诊等方面具有特有的上风，其短处在于不成聚拢组织学形态分析（免疫组化不错在原位象征抗原）、不妥当检测部分定位于细胞核或细胞质内的抗原（如BCL6、MUM1、cyclinD1、Ki-67、BCL2等）、关于霍奇金淋巴瘤等肿瘤细胞较少的病变以及T细胞或NK细胞肿瘤的甄别才智不如免疫组化强。此外，流式细胞分析需要细胞悬液或由簇新组织制备的单细胞悬液标本，不老例留用簇新组织标本的单元无法开展这项工夫，细胞悬液标本也不像组织块不错弥远保存，故而流式细胞不成用于回来性相关。 五、遗传学与分子病理检测淋巴瘤中抗原受体基因（IG、TCR）的克隆性基因重排、非立时、类型相关性染色体及基因极度、特定病原微生物感染等不仅关于相关肿瘤的发生、发展机制具有蹙迫酷爱，亦然精准会诊疾病、引导标准诊疗以及推测预后必不可少的用具。常用的淋巴瘤遗传与分子病理检测方法包括团员酶链反映（PCR，包括RT-PCR、RQ-PCR等）和Sanger测序工夫、荧光原位杂交（FISH）、原位杂交（ISH）、核型分析（包括G显带、M-FISH、SKY等）及基因抒发谱（GEP）、二代测序（NGS）等高通量检测工夫。1.克隆性IG和TCR基因重排检测（1）方法多数实验室经受PCR法并应用BIOMED-2引物组检测，以毛细管电泳基因扫描分析效果（或PAGE电泳异源双链分析）。（2）适用规模绝大部分淋巴组织增素性病变根据形态特征并聚拢免疫组化检讨和临床特质便能确诊，毋庸开展这项检测。仅在少数情形下，克隆性IG和TCR基因重排检测关于淋巴瘤的会诊与鉴识、肿瘤细胞系细目以及克隆相关性分析具有一订价值：①良、恶性较难鉴识的病变，举例，淋巴瘤局限或隐退性累犯、形态极度不显贵或短少特征性免疫表型的淋巴瘤（如在某些炎性疾病基础上发生瘤变的早期MALT型角落区淋巴瘤、EBV相关淋巴瘤等）、小细胞性皮肤淋巴瘤早期病变等；②疑似淋巴瘤，但标本组织较小、较少，举例，不睬想的穿刺活检或内镜活检标本、体液标本等；③某些特定病种的会诊与鉴识，举例，儿童型滤泡性淋巴瘤、淋巴瘤样丘疹病、水疱-痘疮样淋巴瘤等；④细胞组成较复杂或免疫象征难以远离细胞系的肿瘤，举例，肿瘤细胞极度抒发CD20的外周T细胞淋巴瘤、伴有B细胞因素旺炽增生的外周T细胞淋巴瘤或B、T细胞组合性淋巴瘤等；⑤肿瘤克隆相关性分析，举例，判断满盈性大B细胞淋巴瘤是否由之前滤泡性淋巴瘤滚动而来；⑥轻细残留病灶评估。（3）判读效果看护事项IG和TCR基因克隆性重排检测效果，一定要在组织病理学检讨的布景下解读才特地想，如与形态或免疫组化字据不符，一般更倾向于组织学检研究断。判读基因重排效果，应看护以下事项：①克隆性不一定等于淋巴瘤，部分良性病变也可有淋巴细胞克隆性增生。②部分B或T细胞淋巴瘤（零碎是淋巴母细胞性肿瘤、血管免疫母细胞性T细胞淋巴瘤等）IG和TCR基因重排检测效果存在谱系交叉，不及以判断肿瘤细胞系发祥。此外，TCRB和TCRG基因重排也并不代表便是αβ 和γδT细胞开始的肿瘤。③假克隆和寡克隆，由于PCR工夫的高敏性，标本组织中较少的细胞因素巧合会产生假克隆或寡克隆，需与真性克隆性病变鉴识。④某些工夫因素也会导致假阳性或假阴性效果。2.FISH法检测非立时性染色体和基因极度部分B细胞非霍奇金淋巴瘤亚型和少数T细胞淋巴瘤具有特征性的、非立时性染色体极度（举例：染色体易位、缺失等），并导致相关基因极度，检测这些遗传学极度有助于病解析诊或评估预后。现时，FISH是临床检测这些染色体/基因极度最常用的方法，也有多种针对染色体易位断裂区和基因缺失（或扩增）的商品化探针供应，针对易位的探针又包括领路探针和分离探针两种，分别是针对不同基因或并吞基因断裂位点两侧序列而遐想，前者举例t（14；18）（IgH/BCL2）、t（11；14）（IgH/CCND1）等，后者举例t（18q21）（BCL2）、t（3q27）（BCL6）、t（8q24）（MYC）、t（14q32）（IgH）、t（18q21.31）/MALT1等。需要指出的是，部分染色体易位/基因重排不错通过更为浮浅、经济的免疫组化方法给予障碍指示，举例，套细胞淋巴瘤相关的t（11；14）和间变性大细胞淋巴瘤相关的t（2p23）就分别不错通过cyclinD1和ALK的免疫组化染色来加以涌现，在这些情形下，FISH检测就并非必需。但关于那些卵白抒发并不一定对应于基因极度的情形（举例：满盈性大B细胞淋巴瘤中BCL2和/或BCL6与MYC基因重排检测、有BCL2基因易位但免疫组化效果阴性的滤泡性淋巴瘤等）而言，FISH检测便是必要的方法。此外，部分遗传学极度对应于肿瘤的生物学异质性，举例，伴有t（2p23）（ALK）、t（6p25）（DUSP22-IRF4）和t（3q28）（TP63）的间变性大细胞淋巴瘤以及伴有del（17p）、del（11q）、del（13q）、+12等极度的慢性淋巴细胞性白血病/小淋巴细胞性淋巴瘤就有着不同的生物学活动，通过FISH检测这些遗传学极度，能指示疾病预后，并引导诊疗。3.EBER原位杂交检测EBV感染与多种良、恶性淋巴组织增素性疾病（后者包括多种B细胞和T细胞/NK细胞淋巴瘤以及部分经典型霍奇金淋巴瘤等）相关。EBER-1/2是EBV编码的两个小分子量早期核糖核酸，常高水深渊抒发于病毒感染的细胞核中。欺诈EBER探针作原位杂交不错敏锐地在原位涌现病毒感染，如聚拢细胞系记号物免疫染色作双重象征，则还能涌现病毒阳性细胞的表型。通过免疫组化检测EBV编码的部分卵白抗原（如LMP1、LMP2A、EBNA等）虽也能涌现病毒存在，但这些抗原的抒发情况在病毒不同感染模式中有所不同（如EBV阳性的经典型霍奇金淋巴瘤频频抒发LMP1，而EBV阳性的伯基特淋巴瘤则频频LMP1阴性），而EBER却是恒定抒发的，且免疫组化检测机灵度也频频不如原位杂交，因此，EBER原位杂交工夫频频被视作组织内原位检测EBV的“金圭臬”。4.二代测序、基因抒发谱等高通量工夫检测跟着分子生物学相关的深化，一些重现性基因突变（或其他极度）被发现时特定类型的淋巴瘤中高频发生，指示这些极度可能参与了肿瘤的发生、发展机制。其中，有不少特定的基因突变已被应用于淋巴瘤的会诊、分型、推测预后，乃至提拔临床作诊疗有筹划。频年来，Sanger测序、二代测序等工夫被越来越多地使用到淋巴瘤的分子病解析诊当中，零碎是高通量的二代测序工夫具有单次实验约略检测多个基因变化以及多种遗传学极度（基因突变、易位、缺失等）的上风，大有替代其他测序工夫的趋势。就淋巴瘤相关基因二代测序在临床应用而言，薄情优先聘请一组与会诊、预后判断和诊疗聘请密切相关的基因进行检测。基因抒发谱是指一次同期定量检测特定组织中数以万计个基因的抒发，再根据基因抒发种类和品貌信息，构建出基因抒发的数据表或谱型（或称指纹）。在淋巴瘤规模，满盈性大B细胞淋巴瘤是第一种通过基因抒发谱信息进行分子分型的肿瘤。此外，Nanostring公司推出的nCounter工夫也能高度机灵地定量检测多种样品类型（纯化总RNA、细胞和组织裂解液、石蜡包埋组织索要的RNA等）中的基因抒发，该工夫应用分子条形码和单分子成像来检测并计数单个反映中的几百个转录本，而不需要逆转录或扩增反映，径直数字化读出每一种mRNA的相对品貌。欺诈Nanostring平台的20基因检测（Lymph2Cx）相关已标明该项工夫不错对满盈性大B细胞淋巴瘤石蜡包埋标本进行准确的分子分型。 附录2022年第5版WHO淋巴组织增生及肿瘤分类

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参考文件及书本：中国临床肿瘤学会指南使命委员会. 中国临床肿瘤学会(CSCO)淋巴瘤诊疗指南 2023[M]. 北京 :东说念主民卫生出书社， 2023.  本站仅提供存储做事，整个内容均由用户发布，如发现存害或侵权内容，请点击举报。